תושבי ישראל מעשירים בחופשותיהם ובחגיהם לא רק את ספקי הטיסות והנופש אלא גם את תאגידי הביטוח. בשנת 2015 הכנסנו לכיסם של תאגידי הביטוח 529 מיליון שקל עבור ביטוחי נסיעות. מתוך סכום זה הרווח שלהם נטו היה למעלה מ-50 אחוז. את הרווח המדויק לא נדע לעולם כי הוא הוגדר ‘‘סוד מסחרי’‘ על ידי המפקחת על הביטוח. לשם השוואה, בארצות הברית תאגידי ביטוח הבריאות מרוויחים רק 20 אחוז מהפרמיות ולעיתים פחות מזה. אולם מעבר לכל מטרידה את כולנו השאלה: האם תאגידי הביטוח יקיימו את חובתם לסייע לנו בעת צרה או שמא אנו משלמים פרמיות לשווא?
הטריק של ביטוח מחזיקי כרטיסי האשראי
כל מי שמחזיק בכרטיס אשראי בינלאומי משלם (במסגרת העמלות) עבור ביטוח נסיעות לחו’‘ל. עד לשנת 2004 הביטוח הזה נכנס לתוקף אוטומטית בכל נסיעה לחו’‘ל. באותה שנה הגו חכמי הביטוח רעיון מבריק: הביטוח ייכנס לתוקף רק אם הלקוח יתקשר למוקד טלפוני ויבקש להפעילו.
דרישה תמימה זו מפילה בפח את הלקוחות ששוכחים להתקשר. הם ממשיכים לשלם ללא ידיעתם עבור ביטוח שלעולם לא יזכו בו. גם הלקוחות שזוכרים להתקשר לא יוצאים בלא פגע. הם נופלים כטרף קל על מוכרנים ממולחים המשדלים אותם לרכוש הרחבות ביטוח יקרות שלרוב אין בהן תועלת.
מ' שיצאה לחופשה בדרום אפריקה הייתה בין הלקוחות ששכחו להתקשר. במהלך החופשה נזקקה מ' לטיפולים רפואיים דחופים. צר לנו, הודיעו לה נציגי חברת הביטוח הראל, את לא מבוטחת כי לא התקשרת כדי להפעיל את הביטוח.
השופט אליקים רובינשטיין זיהה את המכשול שהוצב בפני הצרכן. הנה בלשונו: ‘‘אדם רוכש כרטיס אשראי – מעשה שבכל יום; הוא יודע שהכרטיס מקנה ביטוח רפואי ברמה מסוימת; הוא נוסע לחו’‘ל – חזון נפרץ – וסומך על כרטיס האשראי’‘. אף על פי כן השופט קבע כי הראל רשאית לשתול בפוליסה את המכשול.
האם חברת הביטוח ערוכה לתת סיוע בחו"ל בעת צרה?
המבוטח יצא לטיול תרמילאים בדרום אמריקה. בטרם צאתו רכש בהראל ביטוח נסיעות עם הרחבות מיוחדות ויקרות (‘‘הראל 669’‘) לחילוץ בעת מצוקה. איתרע מזלו ובעיירה מרוחקת באזור הררי בפרו המבוטח לקה בדלקת ריאות. חברתו התקשרה מיד להראל אולם האמבולנס הגיע אליו רק כעבור 17 שעות מהקריאה הראשונה. במהלך הנסיעה לבית החולים המבוטח נפטר.
משפחתו של המנוח הגישה תביעת פיצויים נגד הראל. אילולא רשלנות הראל ונציגיה, טענה המשפחה, בננו היה היום בחיים.
בית המשפט קבע כי הראל יצרה מצג שווא שיש לה בפרו שירותי עזרה מידיים ומוקדי חירום 24 שעות ביממה. למעשה הראל לא הייתה קשורה עם אף חברת שירותי חילוץ הפועלת בפרו. עוד התברר כי גם מוקד החירום של הראל לא תפקד כראוי וגם הרופא שהראל העסיקה בפרו לא היה אלא רופא מתנדב שהעדיף לסיים לצפות במשחק כדורגל במקום לתת מענה מידי למצב החירום. בסופו של דיון בית המשפט קבע כי הראל אחראית למותו של המבוטח. האם משהו השתנה כתוצאה מפסק הדין המזעזע? אשרי המאמין.
לא מטפלים בחשבונות אשפוז ומחכים שהתביעה תתיישן
ע' נאלצה להתאשפז בבית חולים בניו-יורק. כאשר שבה לישראל העבירה את הטיפול בחשבון האשפוז לחברת הביטוח כלל. חלפו למעלה משלוש שנים. המבוטחת נדהמה לקבל מבית החולים מכתב דרישה לתשלום חוב האשפוז. כשפנתה לכלל הודו נציגיה כי הזניחו את הטיפול בחשבון אולם סירבו לפרוע אותו בטענה שבינתיים חלפו 3 שנים והתביעה של ע' נגד הראל התיישנה. העובדה שע' צפויה להיתבע על ידי בית החולים כי בתביעה זו תקופת ההתיישנות היא 7 שנים לא הטרידה את כלל.
ע' פנתה לבית המשפט. כלל מיהרה להגיש בקשה לדחות את תביעתה על הסף בטענת התיישנות. השופטת חנה לפין הראל פסקה כי חברת ביטוח רשאית לטעון התיישנות רק כשהיא פועלת בתום לב ולא כאשר היא מושכת את הטיפול, שותקת ולא מזהירה את המבוטח מפני התיישנות.
השתלת חריגים בלתי חוקיים בפוליסות
בתחום ביטוח הנסיעות לחו’‘ל קיימות תקנות הקובעות את היקף הכיסוי הביטוחי המינימאלי שחברות הביטוח חייבות להעניק למבוטח.
ילד בן תשע נפל במהלך טיול בטורקיה ונפגע בשיניו ובלסתו. הילד נלקח באמבולנס לבית חולים באנטליה שם קיבל טיפול ראשוני.
לאחר חזרתו ארצה, הילד נזקק לשחזור שן שבורה והשתלת פלטה זמנית בפיו. חברת הביטוח שירביט הפנתה את הורי הילד לסעיף בפוליסה אשר קבע כי יש כיסוי לטיפול שיניים חירום אחד בלבד ואין כיסוי להוצאות שיקום השיניים בארץ. הגבלות אלה אינן חוקיות, קבע השופט יונה אטדגי, הן עומדות בסתירה להיקף הכיסוי המינימאלי שחברת הביטוח חייבת לתת למבוטחיה על פי התקנות.
חריג "ספורט אתגרי" מרוקן את הכיסוי לפעילויות ספורט
ש' נעלם במהלך שיט קיאקים באתר נופש בארצות הברית. למחרת נמצא ללא רוח חיים. כלל סירבה לשלם את תגמולי הביטוח בטענה ששיט הקיאקים מוחרג בפוליסה בהיותו ‘‘ספורט אתגרי’‘.
המומחה מטעם משפחת המנוח הסביר במשפט שהתנהל בפני השופט אליהו קידר כי מסלולי שיט מדורגים בעולם בסולם קושי שבין 1 ל-6. שתי דרגות הקושי הראשונות מתאימות לשיט משפחתי עבור ילדים מגיל 5 ומעלה. מדובר בפעילות מהנה שאינה דורשת מיומנות מיוחדת והיא דומה לנסיעה באופניים, להליכה, או לריצה בפארק. המסלול שעשה המנוח תואם לחלוטין דרגות קושי קלות אלה. כך קבע גם הפקח האמריקאי אשר חקר את התאונה. לכן מדובר בשיט במסלול משפחתי שאינו אתגרי. לעומתו, המומחה מטעם כלל הסביר לשופט כי גם בנהר שדרגות הקושי שלו הן הנמוכות ביותר טמון סיכון. השופט קידר התרשם עמוקות מהמומחה של כלל ופסק כי כל פעילות אשר טמון בה סיכון נחשבת לספורט אתגרי. כלל קיבלה גושפנקא משפטית לרוקן את הפוליסה מתוכן. לפי עמדה זו, גם שייט רפסודה בדיסנילנד מהווה ספורט אתגרי.
החריג של טיפולי שיניים לא חל על פגיעות בשיניים עקב תאונות
ש' נפגע כאשר החליק על אבן במהלך טיול רגלי באלפים האוסטריים. הפגיעה גרמה לשבר בלסת, פצע בשפה ושברים בשיניים.
חברת הביטוח מגדל שילמה את טיפולי החירום עקב התאונה אולם סירבה לשלם את המשך הטיפול השיקומי ושיחזור השיניים. זאת לאור חריג בפוליסה אשר קבע כי אין כיסוי ‘‘לטיפולי שיניים, למעט טיפול חירום’‘.
שופטי המחוזי בחיפה דחו את עמדת מגדל. בלשון יום יום, קבעו השופטים, החריג של ‘‘טיפולי שיניים’‘ מכוון אך ורק לסתימות, טיפולי שורש, עקירות וביוצא באלה טיפולים שאינם נובעים מתאונות. לכן כל פגיעה בשיניים כתוצאה מתאונה בחו’‘ל מכוסה.
הנסיעה בוטלה עקב פטירת בן משפחה קשיש? אין כיסוי כי קשיש מותו צפוי
המבוטח ביטל את נסיעתו לחו’‘ל בעקבות מות סבו. הראל סירבה לשלם למבוטח את דמי ביטול הנסיעה. מותו של הסב היה צפוי, טענו נציגי הראל בפני השופטת כרמלה האפט כי הוא היה כבר בן 93 שנה. הם הפנו אותה לחריג בפוליסה לפיו אין כיסוי לביטול טיול ‘‘כתוצאה ממוות שצפוי באופן סביר לקרות’‘.
השופטת בחנה את המסמכים הרפואיים ותעודת הפטירה של הסב וקבעה כי מותו לא היה צפוי. הוא נבע מקריסת מערכות בגוף עקב דלקת ריאות.
טענה דומה העלתה שירביט כנגד מבוטח שביטל את נסיעתו בעקבות מות אביו בן ה-84. השופטת אירית מני-גור הצביעה על האבסורד שבעמדת שירביט: ‘‘לפי שיטתה של חברת הביטוח כל מי שיש לו הורה קשיש נאסר עליו לצאת לחו’‘ל ולא כך הוא’‘.
האם הביטוח חל רק על ביטול המתבצע לפני היציאה מהארץ?
לאחר שנחתה בחו’‘ל נודע למבוטחת כי אמה אושפזה במצב קריטי. היא ובני משפחתה סבו על עקבותיהם ושבו לארץ. שירביט סירבה להחזיר להם את הפיקדון האבוד ששולם לקלאב מד בטענה שהביטוח לא מכסה קיצור טיול אלא רק את ביטולו.
השופט עודד מאור פסק כי הפוליסה מכסה כל ביטול הכרחי של הטיול בין כשהמבוטח עדיין בארץ ובין כשהוא כבר בחו’‘ל. כך פסק גם השופט יאיר דלוגין בתביעה דומה שהתבררה בפניו.
היזהרו מחוקרי הביטוח. הם מכשילים מבוטחים
רכבה השכור של המבוטחת נפרץ בחו’‘ל. מסלקי התביעות בהראל דרשו כי תיפגש עם חוקר ביטוח מטעמם. המבוטחת סירבה. ‘‘אני עורכת דין המייצגת חברות ביטוח’‘, הסבירה לרשמת הבכירה גילה ספרא – ברנע. ‘‘מעבודתי אני מכירה את משרדי החקירות וקוראת על בסיס יומיומי את החקירות שנעשות על ידם, את סילוף העובדות ואת הוצאת הטפל מהעיקר. לכן סירבתי ואני עדיין מסרבת להיפגש עם חוקר ביטוח’‘.
הרשמת לא התרשמה מכנותה של המבוטחת. היא נתפסה לסירובה להיפגש עם החוקר ודחתה את תביעתה.
גורמי סיכון אינם מחלה קודמת
המבוטחת אושפזה בחו’‘ל בעקבות דלקת בשם שושנה. כלל סירבה לכסות את הוצאות האשפוז. היא שכרה מומחה רפואי שקבע כי גורמי הסיכון קננו אצל המבוטחת כבר שלושים שנה טרם הנסיעה לחו’‘ל ודחתה את התביעה תוך הסתמכות על החריג הקובע כי הפוליסה אינה מכסה מחלות קודמות.
השופטת חני הורוביץ קבעה כי גורמי סיכון אינם מחלה. כלל גם לא התענינה בגורמי סיכון בבואה למכור את הביטוח. היא לא ביקשה מהמבוטחת למלא הצהרת בריאות בדבר גורמי הסיכון המקננים בה. בסופו של יום כלל חויבה לשלם את הוצאות האשפוז.
לסיכום: 7 טיפים לנוסעים לחוץ לארץ:
1. אל תשכחו להתקשר לפני היציאה לחו’‘ל לביטוח כרטיסי האשראי.
2. אם אתם סובלים ממחלה או שעברתם ניתוח מוטב שתצטיידו באישור רפואי על כשירות לצאת לחו’‘ל.
3. חשוב לגבות כל פעילות בחו’‘ל: לשמור קבלות, לשלם בכרטיס אשראי וכיוצא באלה.
4. אל תקבלו את תשובות חברות הביטוח כתורה מסיני. אין ממש ברוב התשובות שלהן.
5. לעיתים החריגים שחברת הביטוח מסתמכת עליהם אינם חוקיים או שפורשו בצמצום.
6. היזהרו מחוקרי הביטוח. במיוחד הנחמדים המצהירים כי הם רוצים את טובתכם. ספרו להם רק את האמת ורק מה שאתם יודעים בוודאות כי הוא נכון.
7. למימוש זכויות בשווי של עד 33,500 שקל עומד לרשותכם בית המשפט לתביעות קטנות. לעיתים כדאי
לוותר על אלפים בודדים כדי להכניס את התביעה למסגרת זו. אין צורך שם בעורך דין. זהו בית משפט
יחסית יעיל, זמין וזול. ליבם של רוב השופטים שם פתוח אל סבלות המבוטחים.
קישורים:
קישור לאתר של עו''ד חיים קליר : http://www.kalir.co.il
קישור לכל יומני המסעות של אתר ממרוקו (לתמונות שבכתבה)
תגובות