מה ההבדל בין מרפאה לחדר מיון של קופת חולים? ההסבר בפוליסה של פספורטכארד

התמונה מתוך מסע של אתר השטח במרוקו ואין לה כל קשר לכתבה

מינלה ובן זוגה, רכשו חבילת נופש למרוקו. במקביל פנו לסוכנות הביטוח פספורטכארד ורכשו אצלה ביטוח נסיעות לחו"ל של חברת הביטוח דויד שילדס.

איתרע מזלה, ומספר ימים לפני הטיסה לנופש, החלה מינלה לחוש ברע. היא פנתה למרפאת קופת החולים. הרופא במרפאה אבחן אצלה בעיה רפואית-קרדיולוגית. מינלה סיפרה לרופא כי היא עומדת לצאת לחופשה, אולם הרופא אסר עליה לטוס לחו"ל, עקב מצבה הבריאותי.

מצוידת באישור הרופא, פנתה מינלה אל סוכנות פסטפורטכארד וביקשה להפעיל את הכיסוי בביטוח הנסיעות לחו"ל למקרה של ביטול נסיעה. אילו קראת את 60 עמודי הפוליסה שלנו, נזפו בה מסלקי התביעות בסוכנות פספורטקארד, היית מגלה בעמוד 28 את סעיף 8.5.3 הקובע כי כדי לזכות בהחזר בגין ביטול נסיעה, עליך לבקר ב"חדר מיון של קופת החולים". במקום לעמוד בדרישת הפוליסה, התעקשת להסתפק בביקור בסתם מרפאה של קופת החולים. לפיכך אנו לא חייבים לך דבר. על התנהגות בלתי אחראית זו, אין לך אלא להלין על עצמך.

התמונה מתוך מסע של אתר השטח במרוקו ואין לה כל קשר לכתבה

בלית ברירה, פנו מינלה ובן זוגה לעזרת בית המשפט לתביעות קטנות בחיפה. שם תבעו החזר של 12 אלף שקל ששולמו עבור חבילת הנופש וכן 5,000 שקל עבור עוגמת הנפש שנגרמה להם.

הרשם הבכיר, בנימין בן סימון, הקשיב רוב קשב לעדות בעלה של מינלה: "הם כל הזמן ביקשו את המסמכים מחדר המיון, אז אמרתי להם שהייתי בחדר המיון של קופת חולים שזה מה שמופיע בפוליסה. אני מסכים... לא קיים חדר מיון של קופת חולים, אבל אני התייחסתי למה שכתוב בפוליסת הביטוח, אני למעשה אומר שביקרתי בחדר מיון של קופת חולים".

גם לפי מיטב ידיעתי, פנה הרשם הבכיר אל נציג פספורטקארד, אין דבר כזה חדר מיון של קופת חולים. אתם המצאתם מונח שאינו קיים, שיבצתם אותו בפוליסה ועתה אתם טוענים שהמבוטחת הפרה את תנאי הפוליסה בכך שפנתה למרפאת קופת חולים.

נכון, הודה בלית ברירה נציג פספורטקארד, אין בנמצא חדר מיון של קופת חולים. אנחנו התכוונו למוקד לרפואה דחופה. המבוטחים היו צריכים להבין שחדר מיון של קופת חולים הוא המוקד לרפואה דחופה.

התמונה מתוך מסע של אתר השטח במרוקו ואין לה כל קשר לכתבה

חוזה יש לפרש לפי אומד דעת הצדדים, הזכיר הרשם הבכיר לנציג פספורטקארד. במקרה זה יש התנגשות בין אומד דעתכם כאנשי חברת הביטוח לבין אומד דעתם של המבוטחים. אתם מפרשים חדר מיון של קופת חולים, כמוקד לרפואה דחופה ואילו המבוטחים רואים בבדיקת הרופא במרפאת הקופה כבדיקה בחדר מיון של קופת החולים.

במצב של סתירה בין אומד דעת חברת הביטוח לבין אומד דעת המבוטח, פסק הרשם הבכיר, יש להעדיף את אומד דעת המבוטח. זאת הן מהטעם שיש לפרש כל חוזה ביטוח, כנגד חברת הביטוח והן מהטעם שיש להעדיף פירוש שנותן תוקף ממשי לנאמר בפוליסה. אחרת המונח "חדר מיון של קופת חולים", מרוקן מתוכן את הכיסוי הביטוחי לביטול טיול.

אסור לשכוח, הוסיף הרשם, כי חברות הביטוח שולטות בניסוח הפוליסות. לכן, עליהן לנסח את הפוליסות בבהירות ולא בניסוחים עמומים המאפשרים להן לטעון לפרשנות הנוחה עבורן בהתאם לנסיבות העניין. לפיכך אף מוטלת עליהן ה"אשמה" לכל חוסר בהירות הנובע מניסוח עמום.

לסיכום, קבע הרשם הבכיר בנימין בן סימון, יש לקבל את אומד דעתו של המבוטח לפיו בדיקת הרופא את רעייתו ואופן טיפולו בה שקול לטיפול שניתן בחדר המיון בבית חולים. בסופו של יום, הורה הרשם כי על פספורטקארד לשלם למבוטחים את מלוא תביעתם בסך של 11,838 שקל בתוספת 2,000 שקל בגין עוגמת נפש, וכן סך של 1,500 שקל הוצאות משפט.

התמונה מתוך מסע של אתר השטח במרוקו ואין לה כל קשר לכתבה

שיטת מצליח:

יש שיאמרו, המקרה כל כך ברור, למה בכלל התעקשה חברת הביטוח להביא אותו להכרעה שיפוטית? האמת היא עגומה. חברת הביטוח ניסתה את מזלה, אולי תיפול על שופט שדוגל ב"חופש החוזים". שופטים רבים, אפילו בבית המשפט העליון, מחזיקים בגישה שיש לתת לחברות הביטוח חופש לנסח את הפוליסות כראות עיניהן. למרות שחברת הביטוח מנסחת את הפוליסה ללא כל מעורבות המבוטח. מעבר לכך, למבוטח אין יכולת מקצועית להבין את משמעות כל אחד ואחד ממאות סעיפי הפוליסה וגם אין לו כוח מיקוח לגרום לחברת הביטוח למחוק מהפוליסה תנאים מקפחים, המרוקנים אותה מתוכן. שופטים רבים אלה, שכחו את הלקח של המדינה המתירנית במאה התשע עשרה. זו דגלה בחופש חוזים מוחלט, גם לתאגידים רבי העוצמה. התוצאה לא איחרה לבוא: "ניצול, עוני ופיגור עמוק ורחב", כלשון שופט בית המשפט העליון (בדימוס) יצחק זמיר.

לאתר של עו"ד חיים קליר

התמונה מתוך מסע של אתר השטח במרוקו ואין לה כל קשר לכתבה